...................................................................
(imię i nazwisko mocodawcy)

...................................................................
adres  miejsca zamieszkania 

..................................................................
(PESEL/NIP, nr dowodu osobistego)

PEŁNOMOCNICTWO

Stosownie do dyspozycji art. 32 i 33 § 1 i 2 Kodeksu postępowania administracyjnego, niniejszym upoważniam

.......................................................................................................................................................
(imię i nazwisko pełnomocnika, PESEL/NIP, nr dowodu osobistego, REGON)

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
(adres zamieszkania lub siedziby pełnomocnika, pod który ma być kierowana korespondencja)

do reprezentowania mnie przed organami administracyjnymi w sprawie:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
(określenie przedmiotu postępowania administracyjnego)

Niniejsze pełnomocnictwo zachowuje ważność do dnia: ............................................................

................................................................... 
Data i podpis mocodawcy